Клинический опыт субкутанного нефровезикулярного шунтирования у пациентов с обструкцией верхних мочевыделительных путей

Автор:
Р.Ю. Сурикова, ветеринарный врач уролог-нефролог
C.А Татаринцев, ветеринарный врач хирург

Организация: Многопрофильный ветеринарный центр «ДваСердца», Санкт-Петербург.

Ключевые слова: субкутанное нефровезикулярное шунтирование, СНШ

Более высокое количество обструкций у кошек, по данным Kochin обусловлено размером мочеточника, который в норме составляет 0.4мм.

Обструкцию мочеточников принято классифицировать на следующие подтипы по данным Segev, G:

• Интралуминарная (обусловлена обструкцией конкрементами, реже сгустками крови)

• Интрамуральная (образуется на фоне стриктур, уретероцеле)

• Экстрамуральная (компрессия/инвазия мочеточников неопластическими органами)

Патофизиология обструкции мочеточников.

• Обструкция приводит к снижению почечного кровотока на 60% в первые 24 часа и на 80% за первые две недели. (Berent, 2011)

• При длительной обструкции более четырех недель процесс считается необратимым, по данным Wen.

Клинические признаки зависят от длительности обструкции и от степени тяжести поражения почек.

Для диагностики уретеролитиаза необходимо проанализировать симптомы животного, данные общего анализа крови, ультрасонографии мочевыделительной системы, рентген диагностики и других диагностических исследований.

• Ультрасонография мочевыделительной системы, позволяет выявить характерные структурные изменения. Дилатация лоханки более 13мм и наличие гидромочеточника проксимальнее обструктивного поражения достаточно для диагностирования обструкции мочеточника по данным (Hattersley, 2010)

• Рентген диагностика (оценка наличия уролитов в мочеточниках и почках.)

• Экскреторная урография почек (при затруднениях в идентификации конкремента или сомнениях в его наличии следует выполнять контрастирование.)

• КТ-диагностика.

Основываясь на литературные данные, существует два метода лечения животных с данной патологией:
1- медикаментозный
2 – хирургический

Медикаментозное лечение стабильного обструктивного уретеролитиаза в нашей клинике рассматривается в течение 24-72 часов.

Лечение собак и кошек с обструкцией мочеточников обычно начинается с в/в инфузионной терапии, применение диуретиков, обезболивающие препараты и альфа-адреноблокаторы.
Консервативная терапия имеет 13% эффективности по данным Kyles 2005.
До 95% уретеролитов у кошек и до 50% у собак состоят из оксалата кальция. Поэтому, медикаментозное растворение таких уролитов невозможно. (Berent, 2011)
При неэффективности медикаментозной терапии, рекомендовано хирургическое удаление конкрементов.

Хирургическая тактика лечения может быть рекомендована во всех случаях уретеролитиаза.
Основной задачей лечения является восстановление оттока мочи из почек в мочевой пузырь.

К техникам хирургического лечения относят:

• Уретротомию

• Стентирование мочеточника

• Субкутанное нефровезикулярное шунтирование (SUB)

• Метод Боари

Все вышеперечисленные техники обладают как преимуществами, так и явными минусами.

Умеренный или неудовлетворительный эффект общепринятых методик привел к необходимости поиска новых возможностей в терапии уретеролитиаза. Им стала методика, применяемая в ветеринарной медицине с 2010 года, а именно субкутанное нефровизикулярное шунтирование (SUB).

Первые данные по применению СНШ получены Berent с соавт, и показали, что данная технология с отдельными изменениями может быть крайне полезным инструментом в лечении уретеролитиаза.
В сравнении со стентированием мочеточника, методика имеет меньший процент осложнений в лечение уретеролитиаза у кошек. Операция проводится под хирургической и рентгеноскопической ассистенцией.

После установки SUB проводится контрастная рентгенография или компьютерная томография, которая подтверждает герметичность системы. 
  

В литературных источниках не описано случаев обструкции просвета катетера от шунта. Но, не смотря на отсутствие данных о кристаллизации просвета, рекомендуется выполнять санацию шунта по порт-системе каждые 1-3 месяца. Процедура санации проводится по ультрасонографическим контролем состояния лоханки. Манипуляция с мембраной производится строго с использованием иглы Губера, что позволяет сохранять герметичность порт-системы.

Первично ультразвуковой датчик наводится на лоханку почки, и делается аспирация мочи. После получения образцов мочи в порт-систему вводится физиологический раствор. Традиционно для проведения всей процедуры промывания порт-системы необходимо 20-30мл физиологического раствора.
 

Клинические осложнения при использовании СНШ обычно связаны с нарушением герметичности самой системы и обструкции катетеров.

Технология СНШ эффективно применяется в мировой ветеринарной медицине последние 10 лет и только сейчас добралась до РФ. Причиной столь поздней интеграции можно назвать отсутствие информации в русскоязычных источниках.

Положительный результат, полученный при лечении наших пациентов, показывает многообещающий характер данной методики и делает необходимым дальнейший анализ результатов и их накопление.
Кажущая простота установки СНШ не должна вводить специалистов в заблуждение. Последующее ведение данного пациента и работа с осложнениями - довольно сложный процесс.

Литература

1. Robert S.F// Postoperative mortalityin cats after ureterolithotomy.
Vet Surg
2. Berent AC. Ureteral obstructions in dogs and cat: a review of traditional and new international diagnostic and therapeutic options. J Vet Emerg Crit Care 2011;21:86-103
3. Coroneos E, Assouad M, Krishnan B, et al. Urinry obstruction causes irreverssible renal failure by inducing chronic tubulointerstitial nephritis. Clin Nephrol; 2010;48123-128
4. Berent AC,Wiessis CW.Todd KL,Bagley DH. Use of locking-loop pigtail nephrostomy catheteters in dogs fnd cats: cases (2009). J Am Vet Med Assoc 2012;241
5. Adams L.G.// Nephroliths and ureteroliths a nrw Sstone age N Z Vet. J 2013

6. Руководство по оперативной урологии мелких домашних животных/ А.Н Лапшин – М.: VetPharma